Цей підручник надає клініцистам зрозумілі інструкції щодо правильного застосування Техніки Інтегральних Рухів Очей (IEMT) при психологічній травмі та правильного використання Дзеркального Візуального Зворотного Зв'язку (MVF) у лікуванні фантомного болю кінцівок. Ніщо в цьому документі не призначене для заміни традиційних лікувальних послуг і застосувань або для представлення методології як вищої за інші методики.

Терапія Інтегральних Рухів Очей (IEMT) це психотерапевтичний підхід, розроблений для зменшення емоційного стресу та проблем, пов'язаних з ідентичністю, за допомогою специфічних технік рухів очей. Вона фокусується на зниженні емоційної інтенсивності спогадів та відбитків, які впливають на поточне емоційне благополуччя. Ця терапія особливо спрямована на вирішення моделей, що підтримують проблеми, ефективно допомагаючи клієнтам переосмислити свій емоційний досвід та ідентичність. Техніки IEMT включають спостереження та зміну рухів очей для перепроцесування травматичних або інтенсивних емоційних спогадів, тим самим сприяючи психологічному зціленню та зміні поведінки.

Дзеркальний Візуальний Зворотний Зв'язок (MVF) це терапевтична техніка, яка використовується при лікуванні фантомного болю кінцівок, де пацієнти використовують дзеркало для створення ілюзії присутності їх ампутованої кінцівки. Цей візуальний зворотний зв'язок допомагає мозку узгодити розбіжність між сприйнятим та фактичним фізичним тілом, зменшуючи біль та дискомфорт, пов'язані з фантомними відчуттями. MVF є ефективним у перенавчанні мозку і може значно полегшити біль шляхом модифікації нейронних шляхів, пов'язаних з сенсорними та моторними сигналами відсутньої кінцівки.

Консультативна рада

• Роль: Спрямовує та консультує тренера та директора проекту.

Ендрю Т. Остін - тренер та директор проекту

• Роль: Відповідає за загальне управління та навчання в рамках проекту. Слугує основною ланкою зв'язку між Консультативною радою та основною групою тренерів.

Основна тренінгова група (члени Асоціації)

• Склад: Включає як клінічних, так і неклінічних членів Асоціації.

• Роль: Проходить навчання у Директора та відповідає за передачу знань та навчання НУО, благодійним організаціям та місцевим лікарям.

НУО, благодійні організації та лікарі, що працюють на місцях

• Роль: Застосовують отримані знання для надання лікування та послуг пацієнтам в рамках проекту.

Пацієнти

• Роль: Отримувачі медичного лікування та послуг, що надаються підготовленими співробітниками НУО, благодійних організацій та лікарями.

Така структурована схема забезпечує ефективний потік рекомендацій і навчання від Консультативної ради вищого рівня до пацієнтів, оптимізуючи якість і послідовність надання медичної допомоги.

==== Модуль 1: Вступ до рухів очей ====
  * Основи рухів очей
  * Практична вправа: Керування рухами очей

Під час тренінгу Інтегральна терапія рухом очей (ІЕМТ) учасники беруть участь у рольовій вправі, призначеній для моделювання та відпрацювання терапевтичних технік. Учасники об'єднуються в пари, де одна людина грає роль терапевта, а інша - клієнта.

Мета Мета - відпрацювати техніки руху очей, що є центральним елементом ІЕМТ, і переконатися, що учасники готові ефективно допомагати клієнтам за допомогою цих рухів.

Процедура Учасники інструктують один одного рухати очима за певною схемою: шість разів вліво, шість разів вправо і шість разів по кожній діагоналі. Дуже важливо, щоб клієнт постійно думав про певний спогад, особливо той, який викликає сильну емоційну реакцію, що забезпечує одночасне залучення рухів очей і пригадування спогадів.

Зміна ролей Після виконання одного раунду учасники міняються ролями. Така зміна ролей дозволяє кожному відчути і зрозуміти виклики і нюанси терапії як з точки зору практикуючого, так і з точки зору клієнта.

Подальші запитання Після виконання вправи тренер запитує, чи може клієнт повернути спогад до початкового стану. Якщо клієнту важко, його заохочують «спробувати ще раз». Ця взаємодія спрямована на те, щоб кинути виклик здатності клієнта дисоціювати з проблемним спогадом, звертаючись до одного з патернів хронізації в терапії.

Кінестетична редукція та дисоціація Сесія акцентує увагу на зменшенні кінестетичних відчуттів, пов'язаних зі спогадами. Мета - зменшити емоційну інтенсивність, пов'язану зі спогадом, роблячи його більш віддаленим і менш яскравим. Цей процес свідчить про дисоціативний зсув, що допомагає клієнтам розглядати спогад як відокремлену історичну подію, а не як пережитий досвід.

Хронічні патерни Вправа спрямована на роботу з хронічними патернами, коли клієнти постійно шукають докази своїх проблем, ігноруючи при цьому будь-які покращення. Цей патерн часто посилюється в клінічних умовах, де фокус залишається на негативних результатах, незважаючи на значний прогрес.

Результат навчання Ця вступна вправа покликана закласти практичний фундамент для управління основними техніками руху очей у терапевтичних умовах. Вона також допомагає учасникам стати чутливими до емоційних аспектів терапії. Заняття готує їх до більш складних тем тренінгу, в тому числі до більш глибокого вивчення травми та її кінестетичних проявів.

Кінестетичний патерн (далі - «К-патерн»)

Виявити небажаний стан (ціле єство) або кінестетичне вираження (відчуття частини тіла)

• Попросіть клієнта визначити амплітуду за шкалою від 1 до 10. «…і за десятибальною шкалою, наскільки сильним є це відчуття, де десять - це максимально сильне відчуття?» * Запитайте: «…і наскільки це відчуття знайоме?»
• Запитайте: «…і коли було вперше, коли ви можете пригадати, що відчули це почуття… зараз… це може бути не перший раз, коли це сталося, але скоріше перший раз, який ви можете пригадати зараз…»

Дайте клієнту 20-40 секунд для того, щоб отримати доступ до події імпринтингу. Не давайте вказівок чи порад і дозвольте клієнту здійснити власний кінестетичний трансдериваційний пошук.

• Коли клієнт отримає доступ до свого найпершого спогаду, запитайте: «…і наскільки яскравим є цей спогад зараз?».

Попросіть клієнта утримувати цей спогад в пам'яті якомога довше…

Допомагайте клієнту виконувати рухи очима через різні точки доступу. Періодично нагадуйте клієнту, що «…і якщо цей спогад зникне, дуже постарайтеся повернути його назад… постарайтеся якомога сильніше утримати цей досвід…»

Продовжуйте до тих пір, поки клієнт не заявить, що не може утримати або пригадати зорову пам'ять, або протягом максимум 40 секунд, залежно від того, що настане раніше.

• Тест 1. Запитай: «…коли ви думаєте про той спогад, що відбувається…?»
• Тест 2. Запитайте: «…що відбувається, коли ви намагаєтеся отримати доступ до цього відчуття зараз?» Якщо подія, пов'язана зі спогадом, все ще викликає негативну кінестетику, повторіть процес.

Тест 3 (за бажанням). Запитайте: «…коли ви зараз думаєте про ту подію, що ви відчуваєте?» Якщо виникають негативні кінестетичні відчуття, повторіть основний процес і знайдіть наступний відбиток.

Важливо використовувати якомога менше слів і суворо дотримуватися сценарію, а також не відволікатися на побічні питання, балаканину та налагодження стосунків, оскільки це може бути контрпродуктивним для загального підходу.

Деякі загальні рекомендації щодо доставки:

• Сядьте навпроти пацієнта, але трохи змістившись від центру. Керуючи рухами очей, ваш палець повинен знаходитися на відстані близько 18 дюймів від обличчя пацієнта.
• Піднятий вгору палець або ручка краще, ніж «вказівний палець», який вказує прямо на клієнта.
• Швидкість руху становитиме близько 1 секунди на один рух вліво-вправо-вліво («подвійний рух»). Швидкість може бути трохи зменшена для клієнта, який демонструє повільну обробку інформації, що виявляється в його стилі спілкування, кінетичних рухах і т.д., тобто в повільній мові і загальних тілесних рухах.
• Важливо, щоб рухи пальців були достатньо широкими, щоб перемістити очі на їхню периферію.

У контексті посттравматичного стресового розладу (ПТСР) практикуючі фахівці повинні бути знайомі як з діагностичними критеріями, так і з терапевтичними методами. Концепція «Лінчпін» є невід'ємною частиною розуміння і подолання ПТСР, особливо в рамках інтегральної терапії рухом очей (ІЕМТ).

до Лінчпін, центральний принцип ІЕМТ, відноситься до характеристики особистості до травми, яка раніше була непомітною, але після травматичної події стала ключовим причинним фактором ПТСР людини. Ця колись нешкідлива риса тепер слугує каталізатором, викликаючи інтенсивні та болючі спогади, коли людина стикається зі схожими ситуаціями або переживаннями, які включають цю рису.

Спільною рисою ПТСР є спроба заднім числом змінити минуле або повернутися до себе до травми, сподіваючись змінити результат і шукаючи розуміння з боку інших. На жаль, в той час як основна увага часто зосереджена на наслідках, внутрішня боротьба за виправлення уявної провини залишається непоміченою. Цю закономірність дуже важливо виявити, оскільки вона є основою терапевтичного втручання.

Важливо відрізнити справжній ПТСР, який відповідає критеріям DSM-5, від станів, які можуть зовні на нього нагадувати, але не відповідають формальним діагностичним вимогам. Ця відмінність підкреслює необхідність точної клінічної оцінки та дозволяє уникнути змішування самодіагностованого ПТСР з клінічно встановленим.

У терапевтичній практиці пацієнти часто прагнуть повернутися до себе до травми і шукають співчуття з боку інших, іноді за допомогою зусиль з інформування громадськості. Концепція лінчпіну сприяє глибшому розумінню досвіду пацієнта, зосереджуючись на внутрішніх змінах, яких він зазнав, а не на зовнішніх обставинах.

Під час тренінгу IEMT, лікарі-практики вчаться визначати та вирішувати до Лінчпін за допомогою цілеспрямованих технік руху очей, щоб зменшити їх вплив на поточні переживання пацієнта. Цей процес часто супроводжується зміною емоційної реакції, перспективи або відчуттям психологічного прогресу.

Крім того, тренінг заглиблюється в «метафору живого мерця», яка інкапсулює відчуття емоційної відстороненості або заціпеніння, ніби людина просто існує, а не живе по-справжньому. Ця метафора дає клініцистам основу для вивчення та модифікації наративу пацієнта про травму, потенційно зменшуючи її емоційний вплив.

Медичні працівники, які пройдуть цей тренінг, зможуть не тільки визначити основну проблему у пацієнтів з ПТСР, але й ефективно застосовувати стратегії ІЕМТ для полегшення глибоких наслідків, які вона має на їхнє життя. Це включає в себе коригування «точок редагування» травматичних спогадів, щоб порушити їх повторюваність та виснажливість.

• Визначення лінчпіну в контексті ПТСР.
• Значущість розрізнення між нормальною рисою особистості та її трансформацією після травми.
• Огляд ролі лінкпіну в підтримці симптомів ПТСР.

• Розмежування між «Самість» (внутрішніми факторами) та «іншими» (зовнішніми факторами, непідконтрольними пацієнту).
• Поділ досвіду пацієнта на сегменти: до події, під час події та після події. Це робиться не безпосередньо на досвіді клієнта, а через використання гіпотетичних або реальних прикладів, які ілюструють процес.

• ізолювання конкретного моменту або поведінки, на якій пацієнт зациклений, за допомогою прикладів історій.
• розуміння, як ця раніше нормальна риса стала джерелом дистресу і тригером для спогадів.
• розуміння схильність пацієнта намагатися циклічно виправляти цю рису в надії заперечити травматичну подію.

• Надання детальних розповідей, які ілюструють визначення лінчпінів (як показано в наведених нижче історіях).
• Виокремлення вирішального моменту або поведінки, яка стає стрижневою для ПТСР пацієнта.

• Ініціювання інтегральних технік руху очей для роботи з виявленим Лінчпін.
• Сприяння пацієнту у визнанні та рефреймінгу стрижневого фактора, щоб зменшити його вплив на поточне життя. in english

• Заохочення пацієнтів висловлювати свої переживання після втручання.
• Спостереження за будь-якими змінами в емоційній реакції або поведінкових змінах.
• Повторення процесу, якщо необхідно, щоб переконатися, що вплив «Лінчпін» зменшився.

• Обговорення того, як лінчпін впливає на ідентичність пацієнта в різних контекстах.
• Розгляд потреби в розумінні з боку інших та розчарування, коли ця потреба не задовольняється.
• Пояснення того, як лінчпін може проникати в різні аспекти життя пацієнта через його асоціацію з їхньою ідентичністю.

• Підсумування важливості визначення лінчпіна в терапевтичному процесі.
• Наголошення на ролі практикуючого спеціаліста у сприянні реконструюванню лінчпіна для сприяння зціленню та відновленню.

Я не впевнений, наскільки я можу вам допомогти. Хоча я можу працювати з вами, точну користь ще належить визначити, оскільки можливостей багато. Початковим кроком є розуміння вашої ситуації, яка, очевидно, є досить серйозною. Я маю намір провести вас через конкретну оцінку, щоб побачити, чи резонує вона з вашим досвідом. Це має вирішальне значення для мого розуміння Вашого випадку.

Історія 1: Випадок ПТСР Розглянемо такий сценарій: чоловік, який страждає на ПТСР. (Тут ви покажете або намалюєте часову діаграму). Уявіть це як часову шкалу. Ваша поточна позиція - тут, а травматична подія - там. (Розбийте часову шкалу на частини: до, під час і після події). Ось те, що сталося до події, сама подія і те, що відбувається зараз.

Над лінією - “Самість” - його досвід, рішення і дії. Під лінією - “інші” - аспекти, які він не контролює, наприклад, інші люди та навколишнє середовище.

Ця людина поверталася додому з вечірки, і на неї напали. Це був випадок безглуздого насильства; він просто опинився не в тому місці і не в той час.

Ми розглядаємо його дії перед інцидентом - вихід з вечірки, рішення піти додому пішки всупереч порадам друзів взяти таксі, вважаючи за необхідне протверезіти перед ранньою зміною на наступний день.

Ми припускаємо, що винуватці, ймовірно, зловживають наркотиками та алкоголем, є рецидивістами та загалом проблемними особами.

Їхні життя катастрофічно перетнулися на цьому заході. Деталі їхньої жорстокості зрозумілі - вони загнали його в кут, знущалися і напали на нього.

Після події він не міг контролювати увагу ЗМІ, реакцію сім'ї та лікарняні плітки - все це він підслухав у відкритій палаті.

Після цього він відійшов від соціального життя, вдався до алкоголю та наркотиків і прожив в ізоляції протягом десяти років.

Критичне одкровення - це те, на чому він зациклюється - його переслідує не сама подія, а момент, коли він благав про своє життя.

Історія 2: Вибух у порту Бейрута Ще один приклад стосується чоловіка, який працював у порту Бейрута. Під час відпустки з дівчиною він погодився продовжити поїздку за її проханням. Його друг покрив його зміну, яка припала на день катастрофічного вибуху. Друг загинув, а чоловік, залишившись без роботи, впав у ізоляцію та депресію.

Він не згадував про телефонний дзвінок чи втрату роботи, а про момент, коли погодився залишитися з дівчиною, оскільки це зробило її щасливою.

Ці люди безперервно аналізують свої дії. Те, що колись було нормальним поведінкою, стає предметом їхніх роздумів, ніби зміна цієї риси могла б запобігти катастрофі.

Це безжальне самопитання про нормальну поведінку чи рису є тим, що загострює їхній ПТСР. Воно проникає в їхню ідентичність, впливаючи на різні контексти життя, змушуючи їх вірити, що саме цей аспект їхньої сутності спричинив травматичну подію.

Біль - це складне сенсорне та емоційне переживання, яке відіграє важливу роль у захисті організму від шкоди. Розуміння шляхів, якими больові сигнали передаються до мозку, є важливим для лікарів, які лікують травми та бойові поранення.

Больові сигнали ініціюються ноцицепторами, спеціалізованими сенсорними рецепторами, які виявляють пошкодження або потенційне пошкодження тканин. Ці сигнали бувають переважно двох типів:

• Ноцицептивний біль: виникає, коли ноцицептори стимулюються через пошкодження тканин тіла. Це біль, що виникає внаслідок фізичних ушкоджень, таких як порізи, переломи, опіки або запалення
• Невропатичний біль: цей тип болю є результатом пошкодження самої нервової системи, що може змінити сприйняття болю. Він може відчуватися як печіння, стрілянина або колючий біль.

Процес передачі сигналів болю включає кілька етапів:

• Трандукція: Перетворення травматичних або хімічних подразників на електричні сигнали в місці пошкодження.
• Передача: Сигнал болю переноситься від ноцицепторів через периферичні нерви до Дорсальний ріг спинного мозку.
• Модуляція: У спинному мозку нейротрансмітери можуть або посилювати, або зменшувати сигнал болю.
• Сприйняття: Мозок інтерпретує ці сигнали як біль, на що впливають як фізичні, так і психологічні фактори.

Розуміння різних типів болю має вирішальне значення для ефективного лікування, особливо в умовах військової травми та бойових поранень.

• Гострий біль: негайний біль, спричинений травмою, що триває менше шести місяців. Він слугує механізмом попередження.
• Хронічний біль: постійний біль, який триває більше шести місяців і може тривати навіть після загоєння травми.
• Біль від опіку: біль від опіку, як правило, гострий і дуже болючий через пошкодження нервів. Він потребує негайного знеболення та довготривалого лікування.
• Розчавлені травми: Може спричинити як ноцицептивний, так і невропатичний біль. Початковий сильний біль може перейти в хронічний больовий синдром, якщо пошкоджені нерви.
• Вісцеральний біль: походить з внутрішніх органів; часто його важко локалізувати. Характерний для травми живота тупим предметом.
• Соматичний біль: виникає через шкіру, м'язи, кістки та суглоби. Він більш локалізований і спричинений безпосередньою травмою.
• відображений біль: біль, який відчувається в іншій частині тіла, ніж його джерело, що важливо для діагностики.
• Фантомний біль у кінцівці: виникає після ампутації, і біль відчувається так, ніби він походить з ампутованої кінцівки.
• Психологічний біль: емоційний дистрес, який посилює симптоми фізичного болю, що вимагає холістичний допомоги.
• Запальний біль: Означає пошкодження тканин та запалення, викликані біохімічними речовинами.

ворітного контролю Теорія болю, запропонована Рональдом Мелзаком та Патріком Воллом у 1965 році, є революційною теорією, яка надає нову основу для розуміння механізмів сприйняття та модуляції болю. Ця теорія кидає виклик традиційному погляду на біль як на простий сенсорний досвід. Вона вводить поняття “системи ворітного контролю”, яка регулює потік больових сигналів до мозку.

Теорія ворітного контролю припускає, що больові сигнали з периферії (наприклад, шкіри, м'язів, органів) модулюються «ворітним» механізмом у дорсальному розі спинного мозку. Ці ворота можуть або сприяти, або перешкоджати передачі больових сигналів до вищих мозкових центрів, залежно від взаємодії різних факторів.

Ключовими компонентами теорії контролю воріт є

Система контролю воріт: Функціональна одиниця, розташована в спинному розі спинного мозку, яка регулює потік больових сигналів. Аферентні волокна: чутливі нервові волокна, що передають больові сигнали від периферії до спинного мозку.

Волокна малого діаметру, що повільно проводять (С-волокна), передають сигнали тупого, пекучого та хронічного болю. Волокна великого діаметру, що швидко проводять (А-бета-волокна), передають гострі, локалізовані больові сигнали і нешкідливі подразники, такі як дотик і тиск.

Низхідні волокна - це нервові волокна, які беруть початок у головному мозку і спускаються до спинного мозку, модулюючи систему управління воріт.

Згідно з теорією, система контролю воріт функціонує наступним чином:

Больові сигнали з периферії надходять через аферентні волокна (як С-волокна, так і А-бета-волокна) до дорсального рогу спинного мозку. Система контролю воріт у спинному розі може або дозволити, або заблокувати ці больові сигнали від досягнення мозку. Активність воріт модулюється відносною активністю аферентних волокон:

Підвищена активність С-волокон малого діаметру має тенденцію до відкриття воріт, полегшуючи передачу больових сигналів до мозку. Підвищена активність А-бета-волокон великого діаметру має тенденцію до закриття воріт, гальмуючи передачу больових сигналів до мозку.

Волокна, що відходять від мозку, також можуть впливати на систему контролю воріт, полегшуючи або пригнічуючи передачу больових сигналів.

Теорія ворітного контролю надала нове розуміння модуляції болю та мала кілька важливих наслідків:

Вона пояснила, як психологічні фактори, такі як увага, емоції та минулий досвід, можуть впливати на сприйняття болю шляхом модуляції низхідних волокон, які контролюють “ворота”. Вона надала теоретичну основу для нефармакологічних методів управління болем, таких як транскутанна електрична нервова стимуляція (TENS), яка активує великодіаметральні A-бета волокна і може закрити “ворота”, зменшуючи сприйняття болю. Теорія підкреслила важливість врахування як сенсорних, так і емоційних компонентів болю, що призвело до розвитку мультидисциплінарних підходів до управління болем.

Хоча теорія ворітного контролю була уточнена та розширена протягом років, вона залишається фундаментальною теорією в дослідженнях болю. Вона значно сприяла розумінню механізмів болю та розвитку ефективних стратегій управління болем.

Ефективне управління болем повинно бути адаптоване до типу болю та його основної причини. Це включає:

• Негайне та адекватне аналгезія при гострому болю.
• Моніторинг та коригування лікування для запобігання переходу гострого болю в хронічний.
• Реабілітаційні стратегії, спрямовані на фізичні та психологічні аспекти сприйняття болю та управління ним.

У багатьох, але не у всіх випадках, хронічний біль можна зменшити, застосовуючи К-патерн IEMT до больових відчуттів. Рамки сеансу, встановлені для клієнта, не повинні змушувати його очікувати адекватного знеболення або анестезії щодо його больових відчуттів. Практикуючий повинен уникати спокуси запитувати, чи зменшився біль, або навіть порівнювати його з тим, який він був до сеансу.

Слід зазначити, що цей метод малопридатний для лікування гострого або хронічного фантомного болю в кінцівках.

Метод IEMT використовує принцип, що біль за своєю природою призначений для привернення уваги людини. Завдяки депотенціюванню психічних структур, що підтримують переживання болю, з часом йому приділяється менше уваги. У цій роботі немає нічого, що може замінити або підмінити традиційні медичні протоколи та практики лікування болю.

Що стосується болю, то тут слід враховувати кілька аспектів:

1. Біль, який пам'ятають
2. Біль, який є поточним
3. Біль, який очікується

Крім того, лікарю необхідно враховувати реакцію на біль, яка може бути адаптивною або дезадаптивною. Біль призводить до страждань, і в деяких випадках полегшення болю не обов'язково змінює переживання страждань, залежно від того, як людина адаптувалася до нього. Вживання алкоголю та наркотиків, самоушкодження, соціальна ізоляція, жалість до себе тощо можуть тривати ще довго після того, як біль було полегшено.

Приклад К-патерну в застосуванні до болю буде виглядати наступним чином:

• “За шкалою від нуля до десяти, де десять є настільки сильним, наскільки це можливо, наскільки сильний біль зараз?” (або, “як ви його пам'ятаєте?”, “як ви очікуєте, що він буде?”)
• “I, наскільки знайомий цей біль?”
• “I, Коли ви можете пригадати, коли вперше відчули цей біль? Можливо, це був не перший раз, коли ви його відчули, але це перший раз, який ви можете пригадати зараз.”
• “І наскільки яскравим є цей спогад?”

Потім клієнта просять рухати очима, коли він подумки утримує цей спогад у пам'яті.

Процес попереднього оцінювання не є заміною або альтернативою будь-якому попередньому медичному обстеженню, а радше оцінює ймовірність того, що процес MVF буде найкращим вибором для пацієнта з фантомним болем у кінцівках. Принципи, викладені тут, не є точними або універсальними, оскільки існують контрприклади, які спростовують запропоновані тут узагальнення. Досвід показує, що попередня невдача з MVF не обов'язково означає, що MVF не спрацює для цієї людини, а може просто вказувати на те, що виконання MVF було здійснено помилково.

Дзеркаль візуальний зворотний зв'язок буде найімовірніше ефективним, якщо дотримані наступні критерії:

• Зображення фантомної кінцівки спотворене порівняно із зображенням здорової кінцівки. Це може бути груба травма, що збереглася на зображенні кінцівки, фантомні контрактури або аномальне положення.
• Кінцівка рухома. Ця рухливість може бути навмисною або мимовільною.
• Зображення кінцівки змінюється при виникненні болю.
• сенсорне “переналаштування відбулося” - руки до обличчя/шиї, нижня кінцівка до геніталій.

Дзеркальний візуальний зворотній зв'язок буде менш ефективним, коли

• The limb image is normal.
• Зображення кінцівки нормальне.
• Не відбулося сенсорного ремапінгу.
• Зображення кінцівки фіксоване і незмінне, навіть коли виникає біль.

Тривалість часу, протягом якого людина страждала від болю в фантомній кінцівці, не має ніякого відношення до результату.

У контексті фантомного болю кінцівки вкрай важливим є проведення всебічного початкового медичного обстеження. Зазвичай пацієнти проходять детальні оцінки для встановлення точного діагнозу. Однак клініцистам слід знати, що деякі особи можуть бути “слабкими інформаторами” з різних причин. Вони можуть погоджуватися з припущеннями дослідника без критичного осмислення через бажання догодити, можуть не усвідомлювати своїх симптомів або мати труднощі з описом своїх фізичних відчуттів. Ці фактори можуть ускладнити діагностичний процес.

Фантомний біль у кінцівках - це біль, який, здається, походить з частини тіла, якої більше не існує. Лікарі повинні розуміти, що цей стан не є монолітним, а потенційно багатофакторним і може мати кілька типів болю, що перетинаються:

• Невроми: Нервові закінчення в місці ампутації можуть утворювати невроми, які можуть стати болісно чутливими.
• Біль у культ: Біль у місці ампутації може виникати з різних причин, включаючи подразнення шкіри, м'язові спазми та біль у кістках.
• Біль у кістках: Може бути викликаний кістковими шпорами або іншими нерівностями в місці ампутації.
• Психогенний біль: ноді біль може мати психологічні причини, що відображає складну взаємодію між розумом і тілом після ампутації.

Ці різні больові відчуття можуть співіснувати, що робить критично важливим не розглядати стан пацієнта через бінарну лінзу «або-або», а скоріше розглядати сценарій «і те, і інше», в якому численні фактори можуть сприяти виникненню больових відчуттів.

Наприклад, може виникнути ситуація, коли у людини є фантомна кінцівка, яка не відчуває болю, але біль від невроми проектується на неї. У такому випадку лікування за допомогою MVF навряд чи буде продуктивним.

Під час використання дзеркальної скриньки пацієнт проходить вісім етапів, які можна спостерігати. Це такі стадії:

• Етап 1: Очікування та передчуття пацієнта
• Етап 2: Фокусування уваги
• Етап 3: Реакція та відторгнення
• Етап 4: Емоційне возз'єднання з образом кінцівки
• Етап 5: Абреактивні стани
• Етап 6: Захоплення та дослідження
• Етап 7: Втома
• Етап 8: Телескопічні явища

Етап 1. Очікування та передбачення пацієнта

Пацієнт, який не знайомий з використанням MVF, швидше за все, матиме своє упереджене уявлення про те, що буде далі з точки зору досвіду і клінічного результату. Слід зазначити, що пацієнти з найбільшим дистрессом і найбільшою вигодою можуть відчувати страх і побоювання, що метод виявиться неефективним, а лікарі повинні враховувати, що чим сильніший дистрес, тим більшим буде рівень розчарування і додаткового дистресу у випадку, якщо НМФ виявиться неефективною.

Лікарі повинні намагатися з'ясувати і нейтралізувати очікування пацієнта, незалежно від його переконань і сподівань. Ставлення до фостеру має бути таким: «Ми з'ясовуємо, що можливо за допомогою цього процесу», а не «Це лікування вашого стану». Слід також уникати обговорення результатів, за винятком того, щоб сказати, що «результати на даному етапі не мають значення, оскільки ми просто досліджуємо, що є можливим».

Для клієнта, який скептично і зневажливо ставиться до підходу MVF, особливо якщо він вже пробував його раніше без позитивного ефекту, краще використовувати нейтральний підхід «давайте подивимося, що станеться, коли ми дещо змінимо», ніж вступати в суперечку з пацієнтом.

Клініцисти повинні використовувати підхід “резонувати, резонувати, резонувати і вести”, який починається з погодження з пацієнтом та веде його до більш нейтральної позиції.

Етап 2: Фокусування уваги

Пацієнта просять створити переконливу ілюзію, ретельно регулюючи положення і нахил кінцівки, відображеної в дзеркалі. Пацієнта просять витратити на це стільки часу, скільки потрібно. Можна помітити, що більшість пацієнтів швидко занурюються в процес, і саме в цей момент клініцисту найкраще зберігати мовчання і перебувати поза увагою пацієнта. Як тільки пацієнт зосереджується на ілюзії, він досліджує її і спонтанно створює рухи кінцівками.

Сторонньому спостерігачеві може здатися, що нічого особливого не відбувається, і все, що він бачить, - це пацієнт, який дивиться на дзеркальне відображення своєї кінцівки. Однак для пацієнта, який занурений у процес, відбувається багато чого, і все це переробляється. Це не можна переривати.

Етап 3: Реакція та абреакція

На цій стадії зазвичай відчуваються і виражаються шок, здивування, невіра і байдужість. Що стосується пацієнта, який поглинений своєю увагою і також висловлює байдужість, лікарі повинні знати, що це може бути як потребою «зберегти обличчя», так і щирим бажанням. Лікар повинен залишатися байдужим до реакції пацієнта і, наскільки це можливо, зберігати мовчання.

Деякі пацієнти висловлюють здивування і швидко відходять від дзеркала. В одному випадку пацієнт, помітно вражений своєю короткою взаємодією з дзеркалом, попросив дозволу вийти на вулицю покурити. Клініцист лише мовчки кивнув, а пацієнт згодом повернувся і продовжив взаємодію з дзеркалом за власним бажанням і без вказівки клініциста.

Етап 4: Емоційне возз'єднання з образом кінцівки

Ця стадія швидко слідує за стадією реакції та абреакції і зазвичай характеризується вербальною взаємодією між пацієнтом і дзеркальним відображенням. Ця стадія характеризується переходом від простого бачення переконливої ілюзії до відновлення зв'язку з візуальним образом кінцівки. Слід зазначити, що хоча більшість пацієнтів можуть візуально описати свою фантомну кінцівку, часто в деталях, їх візуальний опис створюється на основі їх пропріоцептивного досвіду; на цьому етапі сеансу MVF пацієнт возз'єднується з реальною візуальною презентацією кінцівки, яка відповідає їх пропріоцептивному досвіду.

Етап 5: Абреактивні стани

Для багатьох пацієнтів абреактивні стани можуть виглядати відносно екстремальними, особливо для пацієнтів з високим рівнем дисморфологічного дистресу від втрати кінцівки в поєднанні з іншими змінами зовнішнього вигляду (наприклад, спотворення обличчя, рубці, втрата інших частин тіла) і функцій (при військовій травмі часто спостерігається пошкодження статевих органів і втрата статевих органів при ампутації ноги внаслідок вибухової травми). Травми такого характеру часто призводять не лише до ампутації, але й до додаткових проблем, таких як формування колостоми та уростоми).

Емоції, які виражає пацієнт на цій стадії, є «абреакціями», тобто вони переживаються і виражаються «звільненням і полегшенням», а не повторним переживанням і переробкою їх.

У більшості пацієнтів абреактивна фаза може бути короткою і легкою і швидко минає. Проте, у пацієнтів, які потрапили в цикл «біль - депресія - дисморфічний дистрес» з фоновою проблемою активного і супутнього ПТСР, іноді може спостерігатися циклічний ефект з емоційним вивільненням, за яким слідує подальше «зосередження уваги» і «возз'єднання з образом кінцівки» з подальшим абреактивним вивільненням. У таких ситуаціях лікарям рекомендується «просто дозволити пацієнту виговоритися» і надавати мінімальний зворотній зв'язок.

Етап 6: Захоплення і дослідження

На етапі захоплення і дослідження домінує цікавість, оскільки пацієнт досліджує досвід MVF без ускладнення емоцій. Було помічено, що деякі пацієнти із задоволенням залишаються на цій стадії до тих пір, поки їх не переривають зовнішні потреби - наприклад, закінчення часу сеансу або втручання лікаря - або внутрішні потреби, такі як потреба в туалеті або ще одна сигарета. Рекомендується надати пацієнтові щонайменше 20 хвилин для вивчення цього етапу. Багато пацієнтів висловлювали бажання наприкінці сеансу побудувати собі дзеркальну коробку і повернутися до цього дослідження якнайшвидше.

Етап 7: Втома

Після сеансу часто повідомляють про втому, особливо якщо були сильні абстинентні стани. Яскраві сни та глибокий сон також часто спостерігаються вночі після сеансу.

Етап 8: Телескопічні явища

Телескопізм - це ефект вкорочення фантомної кінцівки при повторному використанні дзеркальної коробки. У прикладі з фантомом верхньої кінцівки кінцівка вкорочується з боку плеча, а не з боку пальців. У міру розвитку телескопізації фантом пацієнта буде зменшуватися до фантома руки, що виходить з кукси, і, нарешті, до кінчиків пальців. Рідко буває так, що фантомні пальці зникають повністю.

Зазвичай телескопізацію не помічають до тих пір, поки не пройде кілька днів послідовного використання дзеркала і часто не запитає про неї клініцист. Хоча телескопізація може здатися дещо незвичною для когось іншого, пацієнт сприймає її як цілком природне явище.

Пацієнти, чий фантомний біль викликаний переважно фантомними контрактурами, які використовують дзеркальну коробку лише зрідка, щоб «розслабити» контрактуру, можуть не відчувати жодних телескопічних явищ.

Динаміка болю та депресії

Біль, особливо хронічний, як при синдромі фантомних кінцівок, є потужним стресором для психічного здоров'я і може значно підвищити ймовірність депресії. Хронічний біль може бути як фізично, так і емоційно виснажливим, знижуючи здатність пацієнтів насолоджуватися життям і справлятися зі стресом, що, в свою чергу, підвищує ризик розвитку депресії.

І навпаки, депресія може змінювати механізми сприйняття болю в організмі, знижуючи больовий поріг. Це означає, що люди, які страждають на депресію, можуть відчувати біль інтенсивніше і частіше, ніж ті, хто не страждає на психічні розлади. Це зниження больового порогу може створити порочне коло, коли біль посилює симптоми депресії, яка потім загострює сприйняття болю.

Люди не звикають до хронічного болю і десенсибілізуються до нього. З часом поріг сприйняття болю знижується, а чутливість до нього підвищується.

Дисморфічний дистрес та його роль

Дисморфічний дистрес виникає внаслідок глибокого порушення образу тіла та ідентичності після серйозних фізичних змін, таких як ампутація кінцівки. Цей тип дистресу може суттєво змінити те, як люди сприймають себе і як, на їхню думку, їх сприймають інші. Кардинальна зміна образу тіла може призвести до стійкого відчуття втрати ідентичності та самосвідомості, що підживлює як депресивні симптоми, так і переживання болю.

У цьому контексті дисморфічний дистрес виступає мостом, який посилює взаємний зв'язок між болем і депресією. Люди, які борються зі своєю зміненою зовнішністю, можуть відчувати підвищену чутливість до болю, оскільки їхній психічний дистрес посилює фізичні відчуття. Аналогічно, постійна боротьба з болем може поглибити почуття депресії через зміни в образі та функціональності тіла.

Одним із терапевтичних підходів, що показав перспективність у перериванні цього циклу, є використання терапії з дзеркальною коробкою. Цей метод забезпечує форму катарсису через абреакцію, психологічний процес, у якому пацієнти заново переживають і виражають емоційні переживання. У контексті терапії з дзеркальною коробкою пацієнти можуть протистояти та перепрацювати емоційний стрес, пов'язаний з візуальною та фізичною відсутністю їхньої кінцівки.

Дзеркало створює візуальну ілюзію відсутньої кінцівки, що може допомогти узгодити внутрішню карту мозку з фізичною реальністю. Це примирення може значно зменшити біль у фантомних кінцівках і, відповідно, депресивні симптоми та дисморфічні розлади, пов'язані з ним. Катарсичне звільнення, отримане завдяки цьому візуальному та емоційному переосмисленню, дозволяє пацієнтам перервати цикл болю та депресії, потенційно стабілізуючи їхній емоційний та фізичний стан.

1. “Фантомний біль у кінцівках: тематичне дослідження та огляд” К. Л. Дженсена - обговорює механізми та лікування фантомного болю в кінцівках після ампутації.
2. “Виклик болю” Рональда Мелзака та Патріка Волла - досліджує складну природу болю, включаючи невропатичний та хронічний біль.
3. “Сенсорний гомункул: Анатомія неврологічної концепції” Пенфілда і Расмуссена - ця фундаментальна праця досліджує сенсорні та моторні репрезентації тіла в мозку.
4. “Неврологія: Дослідження мозку” Марка Беара, Баррі Коннорса та Майкла Парадізо - пропонує детальне розуміння гомункула та його зв'язку з сенсорною обробкою і болем у фантомних кінцівках.
5. “Фантомні кінцівки і нейропластичність мозку” В.С. Рамачандрана - обговорює роль гомункула у сприйнятті відчуттів фантомних кінцівок.
6. “Біль і мозок: Хронічний біль, синдром фантомних кінцівок та нейронна пластика” Вілаянур С. Рамачандран - Розглядає нейронні механізми, що лежать в основі болю фантомних кінцівок.
7. “Подолання втрати кінцівки” Еллен Маккензі (Ellen MacKenzie) - зосереджується на психологічній адаптації та механізмах подолання після ампутації.
8. “Фантомна кінцівка: Від медичних знань до народного розуміння” Роберта Г. Франка - досліджує психологічний вплив синдрому фантомної кінцівки.
9. “Психологічні аспекти ампутації та кукси” Х'ю Воттс - обговорює проблеми психічного здоров'я, з якими стикаються люди з ампутованими кінцівками, включаючи депресію, тривогу та проблеми з образом тіла.
10. “Ампутація та протезування: Підхід на прикладі конкретних випадків” Белла Дж. Мей - містить розділи про психологічну адаптацію до ампутації.
11. Американська асоціація хронічного болю - веб-сайт - надає ресурси з управління хронічним болем, включаючи фантомний біль у кінцівках.
12. Amputee Coalition - веб-сайт - пропонує комплексні ресурси про те, як впоратися з втратою кінцівки, включаючи підтримку психічного здоров'я.
13. National Institutes of Health (NIH) - Стаття про фантомний біль у кінцівках - Надає детальну інформацію про неврологічні аспекти фантомного болю в кінцівках.
14. Mind.org.uk - Mental Health and Amputation - Offers resources for mental health issues specific to amputees.

Остін, Ендрю, Т. (2015). Інтегративна терапія руху очей. В: Нойкруг, Едвард С. (Ред.), Енциклопедія теорії консультування та психотерапії SAGE (с. 539-541, 718). Лос-Анджелес: Sage Publications. ISBN 978-1452274126

Річардс, С. (2021) Інтегральні техніки руху очей - остаточний посібник. Integraleyemovement.com. ISBN 1838496408

Рамачандран, В. С. (1998) Фантоми в мозку: Досліджуючи таємниці людського розуму, співавтор Сандра Блейкслі ISBN 0688172172 archive.org

Рамачандран, В. С. (2010) Мозок-розповідач: Пошуки нейробіолога про те, що робить нас людьми ISBN 9780393077827 archive.org

Абреакція: Психологічний процес, що включає повторне переживання та вираження емоційного стресу; особливо ефективний у терапії з дзеркальною коробкою для перепрацювання емоційної травми, пов'язаної з втратою кінцівки.

Шкала амплітуди: Шкала, що використовується для вимірювання інтенсивності відчуття або почуття, зазвичай від 1 до 10, де 10 представляє найвищу інтенсивність.

Порушення образу тіла: Глибока зміна самосприйняття після фізичних змін, таких як ампутація кінцівки, що призводить до стійкої втрати ідентичності та підвищеної самосвідомості.

Ефект моста: Дисморфічний дистрес виступає ланкою, що посилює двосторонній зв'язок між болем і депресією, підвищуючи больову чутливість і загострюючи депресивні симптоми.

Катарсис: Емоційне вивільнення та полегшення, досягнуте через вираження та повторне переживання емоційних потрясінь, що дозволяє пацієнтам перервати цикл болю та депресії.

Хронічний біль: Тривалий біль, як, наприклад, при синдромі фантомної кінцівки, що спричиняє значний стрес на психічне здоров'я та підвищує ризик депресії.

Клінічне обстеження: Всебічна оцінка, проведена медичними фахівцями для діагностики та визначення тяжкості психічних розладів, забезпечуючи точний діагноз та відповідне лікування.

Основна навчальна група: A group composed of clinical and non-clinical members who receive training and disseminate knowledge to relevant stakeholders.

Дисморфічний дистрес: Глибоке психологічне порушення, яке характеризується інтенсивним незадоволенням або дискомфортом щодо власної зовнішності. Часто включає спотворене сприйняття образу тіла, що призводить до значного емоційного стресу та порушення функціонування в повсякденному житті.

DSM-5: Діагностичний та статистичний посібник з психічних розладів, п'яте видання, опублікований Американською психіатричною асоціацією, надає критерії для діагностики різних психічних розладів, включаючи ПТСР.

Точки редагування: У контексті IEMT, точки редагування стосуються конкретних моментів у травматичних спогадах, які можуть бути цілеспрямовано змінені за допомогою терапевтичних технік для порушення їх повторюваного та виснажливого характеру.

Порушення ідентичності: Порушення або зміна почуття самоідентичності людини, що часто спостерігається у пацієнтів з ПТСР через вплив травматичного досвіду на їхні основні переконання та уявлення про себе.

Подія імпринтингу: Початковий досвід або спогад, пов'язаний з певною емоційною реакцією або відчуттям.

Інтегральна терапія рухом очей (IEMT): Психотерапевтичний підхід, спрямований на полегшення емоційного дистресу та проблем, пов'язаних з ідентичністю, за допомогою спеціальних технік руху очей, особливо ефективний для подолання симптомів ПТСР.

Кінестетичний патерн (К-патерн): Техніка в рамках IEMT, спрямована на виявлення та усунення небажаних фізичних відчуттів або почуттів, пов'язаних з травмою або емоційним дистрессом.

Метафора «живого мертвого»: Метафорична концепція, що описує відчуття емоційної відстороненості або заціпеніння, яке відчувають люди з ПТСР, що відображає відчуття існування, а не справжнього життя.

Концепція “линчпін: У контексті ПТСР та IEMT, “линчпін” відноситься до риси особистості до травми, яка стає центральним причинним фактором ПТСР після травматичної події. Ця риса викликає болісні флешбеки при подібних обставинах і представляє ключовий фокус для терапевтичного втручання.

Терапія дзеркальної скриньки: Терапевтичний підхід з використанням дзеркала для створення візуальної ілюзії відсутньої кінцівки, що полегшує емоційну обробку та зменшує фантомний біль у кінцівці.

Дзеркальний візуальний зворотний зв'язок (ДЗЗ): Терапевтична методика, що використовується для лікування фантомного болю в кінцівках, коли пацієнти використовують дзеркало, щоб створити ілюзію присутності ампутованої кінцівки. Цей візуальний зворотний зв'язок допомагає подолати розбіжності між сприйняттям і реальним фізичним тілом, зменшуючи біль і дискомфорт, пов'язані з фантомними відчуттями.

НУО (неурядові організації): Організації, незалежні від участі уряду, зазвичай зосереджені на гуманітарних, екологічних або соціальних питаннях.

Cприйняття болю Поріг: Рівень інтенсивності болю, необхідний для викликання реакції, який може бути знижений при хронічному болю або депресії, що призводить до посилення болісних відчуттів.

Фантомний біль кінцівки: Біль або дискомфорт, що відчувається в кінцівці, якої більше немає; часто виникає після ампутації або втрати частини тіла.

ПТСР (Посттравматичний стресовий розлад): Психічний розлад, спричинений переживанням або свідченням травматичної події. Симптоми можуть включати флешбеки, нічні кошмари, сильну тривогу та неконтрольовані думки про подію.

раппорту Побудова: Процес встановлення позитивних і довірчих відносин між терапевтом і клієнтом, часто через емпатичну комунікацію та взаєморозуміння.

Ретроактивна зміна: Спроба змінити або виправити минулі події; часто спостерігається у осіб з ПТСР, які прагнуть повернутися до стану до травми або змінити результат травматичної події.

Терапевтичні модальності: Різні підходи або методи, що використовуються в терапії для вирішення психічних розладів, включаючи ПТСР, такі як когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), експозиційна терапія та десенсибілізація і переробка рухами очей (EMDR).

Трансдериваційний пошук: Процес, під час якого людина звертається до спогадів або досвіду, пов'язаного з певним почуттям чи відчуттям.

Травма: Психологічний стрес, що виникає внаслідок потрясної події, яка перевищує здатність людини справлятися; часто призводить до довготривалих емоційних та психологічних наслідків.

Зачароване коло: Згубна петля, в якій біль посилює депресивні симптоми, що, в свою чергу, посилює сприйняття болю, увічнюючи цикл.

• Стандарти проведення тренінгів.
• Процеси зворотного зв'язку та безперервного вдосконалення.
• Підготовка матеріалів до проведення тренінгу.
• Дотримання етичних принципів.
• Співпраця з основною групою для забезпечення оперативного вирішення проблем.